חברות ביטוח הבריאות בארה"ב: שימוש של בתי החולים ב-AI הוסיף 942 מיליון דולר להוצאות בתוך שנתיים

חברות ביטוח הבריאות בארה"ב טוענות שהבינה המלאכותית כבר מייקרת את מערכת הבריאות. לפי ניתוח של איגוד Blue Cross Blue Shield (BCBSA), בתי חולים משתמשים בכלי AI כשהם מגישים תביעות לחברות הביטוח, והשימוש הזה הוסיף 942 מיליון דולר להוצאות על שירותי בריאות לאורך שנתיים.

יותר אבחנות מורכבות, אותו טיפול

לפי הניתוח, חלה "עלייה חדה במספר המטופלים שמתועדים כסובלים ממצבים מורכבים". האיגוד טוען שיש "נתק ברור בין הקידוד [הרפואי] לבין הטיפול", כי "אין שום עדות לשינוי מקביל בטיפול שניתן בפועל".

כדי להבין את הטענה צריך להכיר את שיטת החיוב האמריקאית. כל אבחנה וכל פעולה רפואית מתורגמות לקוד, ולפי הקודים האלה נקבע בין השאר כמה חברת הביטוח משלמת. ככלל, תיעוד של מצב רפואי מורכב יותר מצדיק תשלום גבוה יותר. הטענה של המבטחים היא למעשה שכלי ה-AI עוזרים לבתי החולים לתעד את המטופלים כחולים יותר מבעבר, בלי שהטיפול עצמו השתנה. חשוב לזכור שמדובר בניתוח של צד אחד בסכסוך. מהחומרים שפורסמו לא ברור איך נבנה החישוב ומה עמדת בתי החולים.

"בוטים נלחמים בבוטים"

לפי TechCrunch, ה-New York Times הציג את הניתוח כסימן נוסף לכך שה-AI תורם לעליית העלויות במערכת הבריאות. מאבקים בין בתי חולים לחברות ביטוח על טיפולים ועל תשלומים אינם דבר חדש, אבל לפי ה-NYT נראה שהשימוש ב-AI בשני הצדדים מחריף אותם.

ד"ר שיב ראו (Shiv Rao), מייסד סטארט-אפ ה-AI Abridge, הודה שהשימוש ב-AI עלול להוביל ל"עתיד דיסטופי נורא שאף אחד לא רוצה לחיות בו", עם "בוטים שנלחמים בבוטים, סוכנים שנלחמים בסוכנים". לדבריו, ה-AI גם עשוי דווקא להפחית את המתחים ולהוזיל עלויות.

לוק צ'וקר (Luke Chalker), סגן נשיא בכיר ב-BCBSA, סירב לתאר את המצב כקרב, אבל לא מהסיבה שאפשר היה לצפות לה: "זו לא מלחמה. זה מרחץ דמים חד-צדדי לגמרי". לטענתו, חברות הביטוח הן הצד המפסיד.

למה זה חשוב

הדיון על AI ברפואה עוסק בדרך כלל באבחון ובטיפול. הסיפור הזה מראה שאחד השימושים המשמעותיים שלו מבחינה כלכלית נמצא דווקא בשכבה הבירוקרטית: תיעוד, קידוד וחיוב. כשצד אחד משתמש בכלים אוטומטיים כדי למצות את מלוא החיוב, והצד השני משתמש בכלים דומים כדי לבדוק תביעות ולדחות אותן, הדינמיקה עלולה להסלים. ככל הנראה זה התרחיש שראו מתאר כ"בוטים נגד בוטים".

אם המגמה שהמבטחים מתארים נכונה, המשמעות עשויה להיות שהעלויות הנוספות יגולגלו בסופו של דבר אל המבוטחים, דרך פרמיות גבוהות יותר. מנגד, גם הטענה של חברות הביטוח משרתת אינטרס ברור, ולכן היא מחייבת בדיקה בלתי תלויה. כך או כך, הוויכוח ממחיש שכלי AI שנועדו לחסוך זמן ועבודה אדמיניסטרטיבית יכולים להשפיע ישירות על מחיר הבריאות, לכל הכיוונים.